医保结余=病院结余？一个实例带你看清二者干系

作家/岳勤霏（病院不停征询师）

著作开首/厚立医视线

2019年，国度医保局公布了《对于印发疾病会诊有关分组(DRG)付费国度试点本领法式和分组决策的奉告》(医保办发[2019]36号)。2020年11月，国度医保局发布DIP《对于印发区域点数法总和预算和按病种分值付费试点城市名单的奉告》，27个省（市、自治区）共71个城市列入试点城市。DIP试点责任崇拜迈入骨子性阶段。

医保支付形势创新使病院要点编削到医保控费上来，医保结余成为病院热心的焦点。然而，医保结余即是病院结余吗？医保不耗费，病院就不耗费吗？

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医保结余≠病院结余

咱们例如来看（数据来自于中科厚立DMIAES系统）。一位55岁的女性患者到某院就诊。其主要会诊为肿瘤免疫诊疗（Z51.810），入DRG组：恶性增素性疾患的免疫诊疗。该DRG组医保支付金额为13322.91元。该患者消费总用度为12334.53元，医保结余988.38元。

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某患者医疗用度明细

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DMIAES综述分析陈说（部分）

诊疗这个病东说念主，病院到底是盈利依然耗费呢？咱们再来看病院诊疗这个患者需要消耗几许资本。

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某患者医疗用度资本结构

药品耗材资分内别为11399元和75.82元，加上患者的检查西宾资本、临床劳动性资本（床日资本）和其他资本，共消耗资本13836.14元。最终，咱们看到，病院诊疗这个患者追溯余为-513.23元。

咱们发现，这个病东说念主在医保支付上有结余。然而病院给病东说念主看病是需要消耗资本的，刨开资本之后，这个病东说念主反而耗费。由此可见，医保结余≠病院结余！

昔时按神气付费方法下，病院更多热心的是医疗算作，对资本不停并不十分疼爱。医保支付形势创新后，加上药品零加成政策的实行，病院收入暴减，必须由正本的限度彭胀式转向内涵质控式，向精良化不停要效益。此时，患者的用度压力就调治为病院的资本压力。

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双项主办竣事病院效益不停

在DRG/DIP付费方法下，咱们不仅要热心医保结余，还要热心医疗结余。医保结余是指医保支付要领与医疗收入之差，医疗结余是指医疗收入与资本之差，病院结余=医疗结余+医保结余。医保结余和医疗结余双项主办才气确切竣事病院效益不停。

怎样来作念？

①普及医保入组率

咱们要“普及”医保支付值，那就需要咱们病院的病东说念主粗略正确入组，医保填报信息粗略正确响应病东说念主的资源消耗。这部分就熟悉病院对医保规章分析及处明智商，熟悉病院病案管明智商，包括编码和传输的不停。一个好的信息化器具的扶植对于病院医复旧理责任就显得止境必要及热切。

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病院结余普及旅途

②质问资本值

然而，咱们质问的资本不是盲概念，炫夸的，是要在算清资本的基础上，挤出水分，腾笼换鸟。

调整用度结构

以病东说念主为中心的资本结构，不过乎三大类：神气资本（检查、西宾等）、临床劳动性资本（床日资本）和药品耗材资本。

对于病院来说，药品耗材零加成，这部分是莫得收入的，若是不对理用药用耗，在医保控费方法下，相称于收入空间就被压缩。因此，用度结构的调整就变得尤为热切。同期，站在病东说念主角度上，合理用药、用耗和合理检查西宾，包括合理入院天数的不停都是止境热切的。咱们要作念的即是在合理不停的基础上，质问药耗使用，妥当增多医事劳动费的占比。

调整用度结构，弊端的少许即是要进行合感性评价。怎样判断药品耗材、检查西宾以及入院天数的合感性，是病院不停的难点和痛点。DRG或者DIP的分组不停相称于均值不停，不恰当“千东说念主千面”的复杂医疗情况。因此，咱们引入疾病风险建模来体现每一个病东说念主的资源消耗和疾病风险进程，为病院合理用药、合理用耗、合理检查西宾以及合理入院天数不停提供参标。

经过优化

一是，检查西宾经过优化，普及劳动终结，裁减检查预约等候时间，作念到病院自己责任经过和责任终结进一步优化。二是，和洽检查神气资本核算，算出每个神气的野心责任量，把病院兼并神气的竖立合理欺诈起来，幸免出现存的竖立不够用，而有的竖立又没东说念主用的情况，也通过神气资本核算、野心责任量分析和效益分析，判断是否不错增多竖立。三是，有些无须要的检查神气缩减之后，也会腾出空间，把时间留给确切需要的东说念主。

东说念主员优化

东说念主员不停，最初，是通过疾病风险建模不同维度的要领不停对医师的医疗算作进行法式。其次，病院不停是多维度的，医师不停考量的成分亦然多维度的。不异不错欺诈建模要领值找到医师擅长哪些，不擅长哪些，并针对性提供贬责决策，不绝对医师的智商进行PDCA不停优化。再者，通过建模要领值对医师进行不停，也不错幸免一些叛逆允的表象出现，比如“鞭打快牛”等。合理评价，才气灵验激发，留下东说念主才。

里面结构优化

通过资本核算，算了了医疗结余。和医保和洽起来，搞了了病院到底是哪些病种耗费，哪些病种盈利。和洽病院计谋野心，找到病院的上风病种、缝隙病种、计谋病种等。再在这个基础上，对病种结构作念相应的调整。比如，病院管招待有这么的情况，兼并个科室，会作念好几个病种；或者，兼并个病种，也存在有不同的科室收治的情况。然而，对于一个病种来说，可能不同的科室以致是不同的医师的不停情况会有显著各别。

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不同科室DRG病种入院O/E值

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不同科室DRG病种入院O/E值

不同科室DRG病种入院O/E值

如上图所示，对于入院天数的不停，不异是恶性增生疾患的介入和/或射频诊疗，伴并发症和合并症这个DRG病种，肿瘤内科某医师的入院天数O/E值（施行入院天数值/入院天数建模参标值）为0.87，而血液内科的某医师的入院天数O/E值为3.10，再和洽别的不停维度进行评价，终末发现，对于恶性增生疾患的介入和/或射频诊疗，伴并发症和合并症这个病种来说，可能就不恰当放在血液内科诊疗，而应该放在不停更佳的肿瘤内科。

通过资本不停促进病种结构和科室结构的调整，为病院专业定位提供数据扶植。同期，也能合理优化资本不停。诚然，除了病种结构/科室结构调整除外，病院自己的七大资本结构的不停亦然比拟热切的。包括东说念主员经费的不停、运转资本的不停等等。

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写在终末

总的来说，即是要医保结余和医疗结余两手抓，抓也不是敷衍抓，而是要挤出水分，幸免耗费，两手抓的同期还不可落下医疗质料的把控。

在医保控费下，咱们应该主办一个要素：即是要作念到以病东说念主为中心的医保控费不停、资本不停和医疗质料把控三驾都驱。

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